壹、

被評估者基本資料

姓名：

聯絡電話：

聯絡地址：    縣（市）        鄉（鎮、市、區）         村（里）    鄰

路     段     巷     弄     號      之        樓

家中未滿18歲兒童少年     人，與被評估者關係：

貳、

高風險家庭評估內容

□有□無

一、家庭成員關係紊亂或家庭衝突：如家中成人時常劇烈爭吵、無婚姻關係頻換同居人等。

□有□無

二、因貧困、單親、隔代教養或其他不利因素，使兒童少年未獲適當照顧。

□有□無

三、家中成人罹患精神疾病，或酒癮藥癮，並未就醫或未持續就醫。

□有□無

四、非志願性失業或重複失業者：負擔家計者遭裁員、資遣、強迫退休者。

□有□無

五、負擔家計者死亡、出走、重病、入獄服刑等。

□有□無

六、家中成員曾有自殺傾向或自殺記錄者。

□有□無

七、其他                          

參、

已獲得資源協助內容

□有□無

一、轉介單位已提供服務，說明：         

□有□無

二、已接受政府社會福利資源或服務，說明：      

□有□無

三、已接受民間社會福利資源或服務，說明：       

□有□無

四、有親屬朋友支持，並獲得協助，說明：        

□有□無

五、不知道。

肆、案情簡述：

伍、評估處理：

□開案處理

□轉介其他單位

□實施認輔，追蹤輔導

□無需提供服務